Spis treści
Ciąża ektopowa inaczej zwana pozamaciczną to nic innego jak ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Najczęściej lokalizuje się w jajowodzie (ok. 95% przypadków), rzadziej w szyjce macicy, jajniku czy jamie brzusznej. Stanowi ona poważne zagrożenie dla zdrowia oraz życia kobiety, zwłaszcza gdy dochodzi do pęknięcia miejsca zagnieżdżenia i krwawienia wewnętrznego.
Skala problemu i częstość występowania
Ciąże ektopowe stanowią około 1–2% wszystkich rozpoznanych ciąż. W krajach rozwiniętych wykrywalność poprawiła się dzięki dostępowi do badań ultrasonograficznych i oznaczania hormonu ciążowego (beta-hCG), co pozwala na wcześniejsze wykrycie i leczenie.
Czynniki ryzyka
Niektóre schorzenia predysponują do zagnieżdżania się zarodka poza jamą macicy. Są to przede wszystkim przebyte zapalenia narządów miednicy mniejszej (PID), szczególnie spowodowane zakażeniem chlamydią lub rzeżączką, ponieważ prowadzą do bliznowacenia jajowodów i zaburzeń transportu zapłodnionej komórki jajowej. Podobny efekt tworzą przebyte operacje w obrębie jajowodów lub jamy brzusznej (np. plastyk jajowodów, usuwanie torbieli itp.) Zapłodnienie na drodze in vitro (IVF) i procedury wspomaganego rozrodu również niosą ryzyko ciąży ektopowej, tak samo wady anatomiczne jajowodów lub macicy. Z czynników, na które pacjentka ma wpływ na pewno należy wymienić palenie tytoniu – wiąże się z upośledzeniem funkcji rzęsek w jajowodzie, które biorą udział w transporcie zarodka z miejsca zapłodnienia do środowiska zagnieżdżenia. Ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej jest również wyższe w sytuacji, gdy dojdzie do zapłodnienia u kobiety mającej założoną wkładkę wewnątrzmaciczną.
Objawy i przebieg kliniczny
Objawy ciąży ektopowej mogą być niespecyficzne i przypominać inne stany. Najczęściej występują:
- ból brzucha – może być jednostronny, narastający, ostry. W stanie zagrożenia może wystąpić promieniujący ból (najczęściej do okolic barku), wynikający z podrażnienia otrzewnej krwi pojawiającej się w wyniku pękniętego jajowodu.
- plamienie lub krwawienie z dróg rodnych – zwykle większe niż normalna miesiączka.
- objawy wczesnej ciąży (nudności, wymioty, tkliwość piersi) mogą występować równocześnie.
- zasłabnięcie, omdlenie, przyspieszona akcja serca, obniżone ciśnienie – objawy wstrząsu przy pęknięciu ciąży ektopowej z obecnym krwawieniem w jamie brzuszne
Niektóre ciąże ektopowe są wykrywane przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym lub przy ocenie poziomu beta-hCG, ponieważ przebiegają bezobjawowo.
Diagnostyka
- Rozpoznanie opiera się na połączeniu: wywiadu medycznego, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych i obrazowych.
Rozpoczynamy przede wszystkim od oznaczenia poziomu hormonu beta-hCG. Jego obecność potwierdza ciążę. W przypadku prawidłowej ciąży jego poziom podwaja się średnio co 48 godzin. Niższy wzrost lub spadek mogą sugerować ciążę ektopową lub poronienie. Co w takiej sytuacji?
- Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe.
To podstawowe badanie obrazowe pozwala potwierdzić obecność ciąży wewnątrzmacicznej (pęcherzyk ciążowy, zarodek) lub znaleźć zmiany w jajowodach.
Jeśli nie widać ciąży w jamie macicy przy wysokich stężeniach beta-hCG należy podejrzewać ciążę ektopową.
- Badanie ginekologiczne
Podczas badania fizykalnego pacjentka może zgłaszać tkliwość, bolesność przy badaniu manualnym. Podczas poruszania macicą występuje ból jajników, w niektórych przypadkach lekarz może wyczuć również guz w okolicy jajników. - Laparoskopia diagnostyczna
Jest to metoda stosowana w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub gdy konieczna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna. Umożliwia ona bezpośrednią ocenę jajowodów i innych struktur. Warto wspomnieć, że jest to ostateczność.
Leczenie
Główne cele leczenia to: ratowanie życia i zdrowia kobiety, zapobieganie krwawieniu, zachowanie jak największej płodności (jeśli to możliwe) oraz minimalizacja powikłań.
Wybór metody zależy od stanu klinicznego pacjentki, wielkości i lokalizacji ciąży ektopowej, poziomu beta-hCG, obecności czynników ryzyka i planów reprodukcyjnych. Jeśli wynik badania beta-hCG jest niski, nie ma objawów pęknięcia jajowodów i zmiana odpowiadająca ciąży ektopowej jest niewielka ( <4cm), możemy rozważyć leczenie farmakologiczne. Podaje się wówczas leki o działaniu cytotoksycznym, których działaniem jest brak wzrostu zarodka, jego obumarcie i wchłonięcie.
O ich zastosowaniu decyduje lekarz, który dokładnie ocenia takie czynniki, jak stopień zaawansowania ciąży oraz drogę podania leku. Jest to leczenie unikające ingerencję chirurgiczną. Nie może jednak być stosowana u pacjentek, które zmagają się z chorobami wątroby, nerek lub układu krwiotwórczego. Pacjentka powinna być również poinformowana o skutkach ubocznych takich jak nudności, zmęczenie, zmiany w wynikach laboratoryjnych.
W sytuacji, gdy pacjentka nie może być leczona w sposób farmakologiczny pozostaje nam leczenie chirurgiczne. W tym przypadku, również w zależności od momentu, w którym zdiagnozowano ciążę pozamaciczną mamy różne opcje postępowania. Głównym jednak celem jest usunięcie elementów jaja płodowego z miejsca, w którym nastąpiło zagnieżdżenie. Leczenie wykonuje się zazwyczaj drogą laparoskopii i przy odpowiednich warunkach powinno być jak najbardziej zachowawcze. Staramy się, aby narząd, w którym umiejscowiła się ciąża nie uległ dużym uszkodzeniom. Czasem konieczna jest operacja drogą laparotomii (otwarcie jamy brzusznej), na przykład w sytuacji, gdy występuje duże krwawienie wewnętrzne.
Po zabiegu chirurgicznym monitoruje się beta-hCG do zaniku, aby upewnić się, że ciążą została usunięta w całości.
Jest jeszcze tzw. postępowanie wyczekujące. U wybranych pacjentek z niskim lub spadającym poziomem beta-hCG, minimalnymi objawami i małą zmianą ektopową można rozważyć obserwację i ścisłe monitorowanie. Wymaga to regularnych kontroli beta-hCG i badań USG oraz gotowości do natychmiastowej interwencji, jeśli stan się pogorszy.
Co dalej z płodnością i możliwością zajścia w prawidłową ciążę?
Rokowanie płodności zależy od przyczyny ciąży ektopowej, stanu jajowodów i zastosowanego leczenia. Po usunięciu jednego jajowodu płodność może być zachowana dzięki drugiemu jajowodowi, jednak ryzyko kolejnej ciąży ektopowej rośnie.
W przypadku uszkodzenia obydwu jajowodów warto rozważyć techniki wspomaganego rozrodu ( IVF). Ważne jest wczesne planowanie i konsultacja z ginekologiem, opieka nad kobietą i ewentualne skierowanie do poradni płodności, jeśli para ma trudności z poczęciem.
Nie bez znaczenia jest również stan psychiczny pacjentki. Kobieta ma prawo przeżywać żałobę i odczuwać lęk przed zajściem w kolejną ciążę.
Czy można zapobiec ciąży ektopowej?
Mamy częściowy wpływ na eliminację czynników ryzyka wystąpienia ciąży ektopowej:
- leczenie i profilaktykę chorób przenoszonych drogą płciową,
- wczesne leczenie zapaleń narządów miednicy mniejszej,
- eliminację używek, zwłaszcza tytoniu
Niestety jest spory odsetek pacjentek, do których żaden z czynników ryzyka nie występował, a mimo to wystąpiła u nich ciąża ektopowa. Odsetek ciąż pozamacicznych drastycznie wzrósł w ostatnich latach na co ma wpływ wiele czynników również środowiskowych, których nie jesteśmy w stanie w pełni wyeliminować.
Gdzie szukać pomocy?
Ciąża ektopowa może być przeżyciem traumatycznym. Ważne jest zapewnienie wsparcia emocjonalnego i informacji o możliwościach leczenia oraz rokowaniu. Grupy wsparcia, poradnictwo psychologiczne i informacja skierowana do partnera oraz rodziny mogą pomóc w procesie zdrowienia.
